內(nèi)分泌性高血壓
- 健康科普 -
高血壓的危害不容小覷
其中分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓
在繼發(fā)性高血壓中
內(nèi)分泌性高血壓較為常見
那么
什么是內(nèi)分泌性高血壓？
哪些情況要特別注意、盡早篩查？
什么是內(nèi)分泌系統(tǒng)？
內(nèi)分泌系統(tǒng)是由很多可以分泌激素的腺體構(gòu)成的，激素是人體的化學(xué)信使，激素?cái)y帶著人體的信息和指令在一個(gè)個(gè)細(xì)胞之間傳遞。
對(duì)人體進(jìn)行生理調(diào)節(jié)，包括內(nèi)分泌腺體、組織和細(xì)胞，通過分泌激素參與生理調(diào)節(jié)，如代謝作用、生長發(fā)育和生理機(jī)能等。
內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要分泌腺有哪些？
身體的很多部分都可以分泌激素，組成內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要分泌腺包括以下幾個(gè)部分：
● 下丘腦：位于大腦中下部，控制著垂體分泌的激素的釋放。
● 垂體：垂體位于大腦的底部，被稱為“內(nèi)分泌之王”。垂體分泌很多激素（生長激素、催乳素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、催產(chǎn)素、促性腺激素等）來調(diào)節(jié)其他腺體的功能。
● 甲狀腺：甲狀腺位于頸部的前下部，甲狀腺可以分泌甲狀腺素和三碘甲狀腺素，控制身體的代謝率。
● 甲狀旁腺：附著在甲狀腺上的四個(gè)小腺體，釋放甲狀旁腺激素，與甲狀腺分泌的降鈣素共同控制血鈣水平。
● 腎上腺：兩個(gè)腎上腺分別位于每個(gè)腎臟的上極。腎上腺主要分為兩個(gè)部分發(fā)揮不同的作用：腎上腺外層是腎上腺皮質(zhì)，生產(chǎn)皮質(zhì)類固醇激素，控制體內(nèi)的水鹽平衡，調(diào)節(jié)人體新陳代謝、免疫系統(tǒng)以及生殖系統(tǒng)的功能。腎上腺內(nèi)層是腎上腺髓質(zhì)，分泌兒茶酚胺類激素（腎上腺素）。當(dāng)機(jī)體應(yīng)對(duì)壓力時(shí)，腎上腺素分泌增加，升高血壓，提高心率。
● 松果體：松果體位于大腦的中部，可以分泌褪黑素，調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律。
● 生殖腺：性腺是性激素的主要來源。
（1）男性睪丸位于陰囊內(nèi)?？煞置谛奂に?，其中最重要的是睪丸激素。
（2）卵巢是女性性腺，可以產(chǎn)生卵子，并分泌雌激素和孕激素。
● 胰腺：是內(nèi)分泌系統(tǒng)的一部分，也屬于消化系統(tǒng)，胰腺分泌的激素一部分進(jìn)入血液（胰腺產(chǎn)生胰島素和胰高血糖素，調(diào)節(jié)血糖水平），一部分促進(jìn)消化道酶的產(chǎn)生。
什么是內(nèi)分泌性高血壓？
內(nèi)分泌性高血壓是常見的繼發(fā)性高血壓之一，主要由于內(nèi)分泌組織增生或腫瘤等病變導(dǎo)致過度分泌一種或以上的激素，引起血壓異常升高。常見病因包括腎上腺疾病如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤、庫欣綜合征、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，具有原發(fā)病及高血壓的臨床表現(xiàn)，主要通過治療原發(fā)病控制高血壓。
內(nèi)分泌性高血壓的特點(diǎn)
內(nèi)分泌性高血壓一旦確診，可通過針對(duì)病因治療，例如，藥物、手術(shù)及其他治療方法，此類高血壓能夠得到有效治療或徹底根治，即導(dǎo)致內(nèi)分泌性高血壓的原發(fā)病治愈之后，患者的高血壓癥狀隨之消失。40歲以前發(fā)生的高血壓，或高血壓患者伴發(fā)特殊臨床表現(xiàn)，均需要考慮內(nèi)分泌性高血壓。
原發(fā)性醛固酮增多癥原醛癥（簡稱原醛癥）
原醛癥是腎上腺皮質(zhì)球狀帶自主分泌過多醛固酮，導(dǎo)致高血壓、低鉀血癥、腎素活性受抑為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。依據(jù)病因，可分為6型，即醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥（特醛癥）、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（PAH）、家族性醛固酮增多癥、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌、異位醛固酮分泌瘤。
原醛癥在總高血壓人群中的患病率約為5%~10%，較之原發(fā)性高血壓，患者的靶器官損害、心腦血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。
建議至少在以下人群中進(jìn)行篩查：
難治性高血壓、高血壓合并自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)低鉀血癥、腎上腺意外瘤、原醛癥一級(jí)親屬或睡眠呼吸暫停綜合征、早發(fā)高血壓家族史或早發(fā)（＜40歲）腦血管意外家族史。
原醛癥的診斷包括篩查試驗(yàn)、確診試驗(yàn)及分型診斷三部分，血醛固酮/腎素比值（ARR）為首選篩查指標(biāo)，篩查前應(yīng)糾正低血鉀并停用對(duì)ARR影響較大的降壓藥物2~4周。ARR陽性者，推薦進(jìn)行≥1種確診試驗(yàn)（目前主要采用靜脈生理鹽水輸注試驗(yàn)和/或卡托普利抑制試驗(yàn)）以明確診斷。診斷為原醛癥患者，應(yīng)進(jìn)一步行分型診斷。年齡20歲以下或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史的原醛癥患者，建議基因檢測(cè)分型排除家族性原醛癥。
原醛癥的治療包括外科手術(shù)及內(nèi)科藥物治療。
小于35歲并單側(cè)腺瘤者或經(jīng)AVS明確為單側(cè)優(yōu)勢(shì)分泌的醛固酮瘤或PAH可采取單側(cè)腎上腺切除手術(shù)治療。
特醛癥、家族性原醛癥、無手術(shù)意愿或不能耐受手術(shù)治療者，給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑藥物治療，推薦首選螺內(nèi)酯，起始20mg/天，依據(jù)病情，可加至最大量100mg/天。由于螺內(nèi)酯非選擇性拮抗雄激素和孕激素受體，若出現(xiàn)男性乳腺發(fā)育及女性月經(jīng)紊亂等副作用，可換為選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮。兩者應(yīng)用期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)，在腎功能不全CKD3期[腎小球?yàn)V過率（GFR）＜60ml/（min1·1.73m2）患者中應(yīng)慎用，在CKD4期及4期以上（GFR＜30 ml/（min1·1.73m2）禁用。
原醛癥診療流程
（ARR：血漿醛固酮與腎素活性比值或血漿醛固酮與腎素濃度的比值，DRC：直接腎素濃度）
嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤
嗜鉻細(xì)胞瘤（PCC）/副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）是起源于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外交感神經(jīng)鏈并具有激素分泌功能的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，兩者合稱為PPGL，可分泌過多兒茶酚胺（CA），如腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA），引起血壓升高、代謝紊亂和多器官功能異常。
PPGL中80%~85%為PCC，PPGL在普通高血壓門診中患病率為0.2%~0.6%，在腎上腺意外瘤中約占5%，PPGL分為轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性，如果在非嗜鉻組織如骨、肝、肺、淋巴結(jié)、腦或其他軟組織中出現(xiàn)了嗜鉻細(xì)胞轉(zhuǎn)移灶，則稱為轉(zhuǎn)移性 PPGL，占 PPGL的10%~17%。
建議對(duì)以下人群篩查PPGL：
（1）陣發(fā)性高血壓，伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征；
（2） 服用影響腎上腺素能受體的藥物、腹壓改變、麻醉或手術(shù)等誘發(fā)PPGL癥狀發(fā)作；
（3） 腎上腺意外瘤；
（4） 有PPGL或相關(guān)遺傳綜合征家族史；
（5） 不明原因心肌損害和應(yīng)激性心肌病。
PPGL患者的主要臨床表現(xiàn)是高血壓（90%~100%），可表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性或持續(xù)性高血壓基礎(chǔ)上的陣發(fā)性加重，約70%的患者合并體位性低血壓（OH），頭痛、心悸、多汗是PPGL患者高血壓發(fā)作時(shí)最常見的三聯(lián)征（40%~48%），如患者同時(shí)有高血壓、OH并伴三聯(lián)征則診斷PPGL的特異度為95%。PPGL還可能是遺傳綜合征的一部分，如SDH基因突變相關(guān)的家族性PGL綜合征、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）2型、希佩爾-林道（von Hippel-Lindau，VHL）綜合征、神經(jīng)纖維瘤病1型（NF1）等，遺傳性在總PPGL占35%~40%。
血漿游離或尿液兒茶酚胺代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）的濃度測(cè)定是PPGL的首選定性診斷方法，3-甲基酪胺（3-MT）是DA的中間代謝產(chǎn)物，3-MT升高提示可能存在頭頸部PGL或轉(zhuǎn)移性PGL。血漿或尿CA和MNs水平高于正常參考值上限1.5~2倍時(shí)可提示 PPGL診斷，若以血漿或尿游離NMN或MN單項(xiàng)升高3倍以上或兩者均升高做判斷標(biāo)準(zhǔn)可降低假陽性率。
增強(qiáng)CT為PPGL胸、腹、盆腔病灶，磁共振成像（MRI）為顱底和頸部病灶、轉(zhuǎn)移病灶的首選定位診斷方法。I131-間碘芐胍（MIBG）、生長抑素受體顯像、18氟-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT對(duì)轉(zhuǎn)移性、腎上腺外的腫瘤可進(jìn)行功能影像學(xué)定位。此外，所有PPGL患者均應(yīng)行基因檢測(cè)，對(duì)所有轉(zhuǎn)移性 PPGL應(yīng)檢測(cè)SDHB基因。
手術(shù)切除腫瘤是重要的治療方法，除頭頸部副交感神經(jīng)性PGL和分泌DA的PPGL外，其余患者需應(yīng)用α-受體阻滯劑進(jìn)行2-4周術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)應(yīng)高鈉飲食和增加液體攝入，補(bǔ)充血容量。轉(zhuǎn)移性PPGL可行131I-MIBG或177Lu-Dotatate放射性核素治療、化療或酪氨酸激酶抑制劑靶向治療等。PPGL患者需終身隨訪，非轉(zhuǎn)移性PPGL 者手術(shù)后5年存活率＞95%，復(fù)發(fā)率＜10%；轉(zhuǎn)移性PPGL患者5年存活率＜50%。
PPGL的診斷治療流程
（VMA：香草扁桃酸，HVA高香草酸，SPECT：單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像，PET/CT：正電子發(fā)射體層攝影，68Ga-Ｄotatate：68鎵-四氮雜環(huán)十二烷-四羧酸-Ｄ苯丙氨酸Ｉ-酪氨酸３-蘇氨酸８-奧曲肽，SDH:琥珀酸脫氫酶，PD-１：細(xì)胞程序性死亡蛋白受體，CVD：環(huán)磷酰胺、長春新堿和達(dá)卡巴嗪方案，EP：依托泊苷和順鉑方案；ａ：美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)2019指南推薦，ｂ：目前在做藥物試驗(yàn)觀察，ｃ：療效因人而異，ｄ：觀察療效因人而異）
庫欣綜合征
庫欣綜合征（CS）即皮質(zhì)醇增多癥，引起向心性肥胖、高血壓、糖代謝異常、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松為典型表現(xiàn)的綜合征。病因上分為促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴性和ACTH非依賴性，前者包括垂體分泌ACTH的腺瘤和異位分泌ACTH的腫瘤，占CS的70%~80%，后者包括腎上腺腫瘤（腺瘤和腺癌）或增生。垂體性CS又稱為庫欣病，為最常見的CS病因，占70%。CS的患病率在普通人群約40/106，而在難治性高血壓人群明顯升高，達(dá)8%。
建議對(duì)以下高血壓患者進(jìn)行篩查：
（1）典型臨床特征（向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋或瘀斑、多血質(zhì)貌、近端肌萎縮）；
（2）其他臨床特征（如月經(jīng)紊亂、 痤瘡、體重增加）；
（3）難治性高血壓；
（4）與年齡不符的骨質(zhì)疏松；
（5） 腎上腺意外瘤；
（6） 合并2型糖尿病且血壓、血糖控制欠佳。
對(duì)臨床懷疑CS的患者可使用以下任一方法進(jìn)行篩查：
（1）過夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)（DST）或經(jīng)典小劑量DST；
（2）24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC）；
（3）午夜唾液皮質(zhì)醇。
24hUFC和午夜唾液皮質(zhì)醇，建議重復(fù)≥2次；若以上2項(xiàng)以上異常，可考慮CS定性診斷。
CS的定位診斷主要包括8AM血ACTH測(cè)定、大劑量DST和腎上腺CT、鞍區(qū)磁共振（MRI）。
血ACTH＜2.2pmol/L(10pg/ml)，考慮ACTH非依賴性CS，應(yīng)行腎上腺CT明確有無皮質(zhì)腺瘤。
若ACTH＞4.4pmol/L(20pg/ml)，考慮為ACTH依賴性CS，則需行大劑量DST鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征，藥后24hUFC或血皮質(zhì)醇下降到藥前的50%以下為抑制，支持庫欣病診斷。
庫欣病多為垂體微腺瘤，應(yīng)行鞍區(qū)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI；若MRI檢查陰性，可行雙側(cè)巖下竇靜脈取血（BIPSS）鑒別ACTH來源以明確診斷。
若考慮異位ACTH綜合征，還需行胸部CT、腹盆CT等檢查進(jìn)一步定位。庫欣綜合征的治療，以治療原發(fā)病為主，首選手術(shù)治療切除病灶。
庫欣綜合征的定位診斷及治療流程
（HDDST：大劑量DST，EAS：異位ATCH綜合征；AVS：腎上腺靜脈取血術(shù)）
其他少見的繼發(fā)性高血壓
其他內(nèi)分泌疾病包括生長激素瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減低癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、腎素瘤等亦可導(dǎo)致高血壓，同時(shí)存在上述原發(fā)病及高血壓的臨床表現(xiàn)，主要通過治療原發(fā)病糾正高血壓。
內(nèi)分泌科簡介
濮陽市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科是我市糖尿病防治中心、河南1型糖尿病聯(lián)盟核心成員單位、內(nèi)分泌分會(huì)主任委員單位、國家住培基地/實(shí)習(xí)進(jìn)修基地。目前科室共開放床位44張，其中重癥床位2張，設(shè)立有內(nèi)分泌科專家門診及普通門診、內(nèi)分泌病房、內(nèi)分泌治療室。配備無創(chuàng)眼底照相機(jī)、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)儀、數(shù)字式十八導(dǎo)心電圖機(jī)、血壓計(jì)數(shù)臺(tái)、身高體重檢測(cè)儀、彩超儀、胰島素泵數(shù)臺(tái)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀、內(nèi)臟脂肪檢測(cè)儀、糖尿病足診療室及其他多種設(shè)備。科室共有醫(yī)護(hù)人員26人，其中主任醫(yī)師3人、副主任醫(yī)師1人；醫(yī)學(xué)碩士7人。主任護(hù)師1人，主管護(hù)師7人，健康管理師4人，營養(yǎng)師1名。年均門診27000人次、住院患者1300人次。榮獲濮陽市科技成果一等獎(jiǎng)二項(xiàng)、二等獎(jiǎng)五項(xiàng)。著書4部，發(fā)表論文50余篇。承擔(dān)著全市區(qū)（縣）會(huì)診及健康幫扶任務(wù)，年均會(huì)診6000余例；在提升自身水平的同時(shí)帶動(dòng)整個(gè)濮陽市區(qū)域的內(nèi)分泌科科診療水平發(fā)展，全力以赴守護(hù)廣大人民群眾生命健康!
門診位置：門診二樓南廊東第2、12診室
病區(qū)位置：住院五部三樓西
咨詢電話：0393-6162583
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供稿 | 郭敬
編輯 | 井靜
初審 | 張暉
復(fù)審 | 李偉琳
終審 | 陳水懷
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