應(yīng)激性高血糖
健康科普
在重癥監(jiān)護(hù)病房中會有很多患者在用胰島素泵降血糖，可患者既往沒有糖尿病病史，在嚴(yán)重?zé)齻⒅囟葎?chuàng)傷、大手術(shù)后、感染、呼吸衰竭、休克后為什么會出現(xiàn)血糖增高，有些患者的血糖指標(biāo)甚至高于20mmol/l，今天我們就來了解一下應(yīng)激性高血糖。
關(guān)于血糖的常見概念
血糖
血糖通常指的是血液中的游離葡萄糖。在健康人體內(nèi)，無論是空腹還是飽腹?fàn)顟B(tài)下，血糖都能夠維持在相對穩(wěn)定的范圍內(nèi)。正常人的空腹血糖應(yīng)該在6.1mmol/l以下，餐后兩小時的血糖水平則應(yīng)該保持在7.8mmol/l以下。
空腹血糖
這是指一個人在超過8小時沒有攝入卡路里（能量）的情況下測量的血糖水平。通常，患者在晚上8時以后不再進(jìn)食，第二天早晨空腹時進(jìn)行靜脈血糖檢測。
隨機(jī)血糖
這是指在任何時間（不論是否進(jìn)食），測量血液中的血糖濃度。
什么是應(yīng)激性高血糖？
應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在病理生理狀態(tài)下，胰腺、肝臟、肌肉組織器官等疾病可直接導(dǎo)致血糖升高外，更多是由于人體遭受創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激因素打擊而影響葡 萄糖代謝，從而出現(xiàn)血糖水平頑固而過度的升高。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
（1）具備應(yīng)激因素；
（2）無糖尿病史患者：隨機(jī)2次以上空腹血糖＞6.9 mmol/L或隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L；
（3）糖尿病患者：出現(xiàn)血糖控制惡化。
應(yīng)激性高血糖的誘因
■ 外源性應(yīng)激：包括極端溫度（過冷和過熱），燒傷，放射性損傷，長期劇烈運(yùn)動，毒物中毒，藥物中毒或病原微生物感染等。
■ 內(nèi)源性應(yīng)激：包括高熱、劇烈胸痛、腹痛、缺氧、呼吸困難、窒息；嘔吐、腹瀉、急性出血；昏迷、抽搐、呼吸窘迫綜合征、急性代謝紊亂；急性創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、麻醉、休克、腦血管意外等。
主要發(fā)病機(jī)制
■ 糖皮質(zhì)激素分泌增多：在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素分泌量顯著增加。這種增加可以達(dá)到平時水平的10倍以上。糖皮質(zhì)激素促使蛋白質(zhì)分解和脂肪動員，提高血糖水平。同時，它還減少了身體組織對葡萄糖的利用，促進(jìn)了糖原的分解。此外，糖皮質(zhì)激素還會與兒茶酚胺、生長激素和胰高血糖素協(xié)同作用，增強(qiáng)升糖效應(yīng)。
■ 胰高血糖素分泌增加：在應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)的興奮和血液中氨基酸水平的升高促使胰島的α細(xì)胞分泌胰高血糖素。
■ 兒茶酚胺類激素釋放：應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)釋放出兒茶酚胺類激素，這對應(yīng)激反應(yīng)起到重要作用。
■ 胰島素抵抗：應(yīng)激患者的外周組織對胰島素的反應(yīng)性和敏感性降低，導(dǎo)致了胰島素抵抗現(xiàn)象。
■ 生長激素水平增加：應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)生長激素的水平增加。
■ 細(xì)胞因子：免疫細(xì)胞和其他組織，比如肺部組織，釋放出多種細(xì)胞因子，在應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。
應(yīng)激性高血糖的主要危害
應(yīng)激性高血糖是機(jī)體的一種保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)。人體維持生命活動的重要細(xì)胞，如神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞等主要依靠葡萄糖供能。生理狀態(tài)下，人體內(nèi)的葡萄糖約有 25%～50%是由以腦細(xì)胞為主的神經(jīng)系統(tǒng)所利用。因此，在各種應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體為保證重要細(xì)胞維持基本生命功能，會自動下調(diào)肝臟和肌肉等外周組織的胰島素受體，降低其對胰島素的敏感性，減少糖原合成，從而以較高的血糖水平保證機(jī)體重要細(xì)胞的能量需求。
但血糖一旦過高經(jīng)毛細(xì)血管滲出，一方面不再提供全身組織細(xì)胞能量，另一方面增加了毛細(xì)血管周圍組織的黏滯度，從而妨礙毛細(xì)血管與組織的物質(zhì)和氣體交換，造成組織細(xì)胞的供氧及氧合障礙，導(dǎo)致代謝紊亂和器官功能損傷。高血糖可增加血液等體液黏滯度，使白細(xì)胞等免疫細(xì)胞的趨化、吞噬、抗原呈遞等免疫功能損傷，也造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷。
應(yīng)激性高血糖的治療方案
非藥物治療
包括控制應(yīng)激因素、合理膳食管理、增加體力活動、調(diào)整心理狀態(tài)等措施，有助于減輕應(yīng)激性高血糖的發(fā)生和控制血糖水平。
胰島素治療
對于血糖水平明顯升高的患者，胰島素治療是必要的，可以通過靜脈輸注或予以胰島素泵來控制血糖。
口服藥物治療
某些口服降糖藥物（如二甲雙胍）在應(yīng)激狀態(tài)下仍可維持血糖的穩(wěn)定，適當(dāng)選擇合適的藥物進(jìn)行治療。
應(yīng)激性高血糖的治療方案
對于存在高風(fēng)險的患者，如手術(shù)患者、重癥患者和外傷患者，應(yīng)進(jìn)行應(yīng)激性高血糖的風(fēng)險評估，早期發(fā)現(xiàn)高血糖的發(fā)生風(fēng)險。對于高風(fēng)險患者，在應(yīng)激期間需要密切監(jiān)測血糖水平，及時調(diào)整治療方案。
血糖控制目標(biāo)：由于血糖是人體許多重要細(xì)胞的主要能源，即使很短時間的低血糖對神經(jīng)細(xì)胞等重要細(xì)胞的危害也遠(yuǎn)大于一過性應(yīng)激性高糖，因此“密切監(jiān)測、平穩(wěn)控制”是應(yīng)激性高血糖的治療重點，盡可能使重癥應(yīng)激患者的血糖水平維持在7.8～10mmol/L。
血糖控制方式：國內(nèi)外指南一致推薦，對于重癥患者明顯升高的血糖，在嚴(yán)格控制葡萄糖攝入的基礎(chǔ)上，應(yīng)首選胰島素治療，強(qiáng)化血糖監(jiān)測（每小時1次），根據(jù)血糖情況隨時調(diào)整胰島素劑量，當(dāng)血糖接近或穩(wěn)定于7.8～10mmol/L之間后，可進(jìn)行常規(guī)血糖監(jiān)測。
在各種防治措施中，首先必須降低葡萄糖等一切碳水化合物的攝入速度，比如靜脈液體、腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴入速度；在此基礎(chǔ)上，根據(jù)密切監(jiān)測的血糖結(jié)果，通過胰島素泵的滴定治療將血糖控制于7.8～10mmol/L之間，并需根據(jù)能源物質(zhì)的攝入速度變化及時調(diào)整。
重癥醫(yī)學(xué)科簡介
濮陽市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員60余人，其中主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師4人，住院醫(yī)師4人，擁有博士研究生1人，醫(yī)學(xué)碩士12人，研究生導(dǎo)師1人（培養(yǎng)碩士研究生5人）。開放床位70張，年收治危重患者1200余人，搶救成功率80%左右。常規(guī)開展機(jī)械通氣技術(shù)、纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)，IABP在心源性休克患者中的應(yīng)用，持續(xù)床旁血液凈化在感染性休克患者中的應(yīng)用，ARDS患者俯臥位通氣，重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，經(jīng)鼻盲插空腸置管，雙重血漿置換技術(shù)等，并率先在全市開展ECMO（體外膜肺氧合）在嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭患者中的應(yīng)用，承擔(dān)河南省科技攻關(guān)項目1項，參與多中心臨床試驗3項，全力以赴守護(hù)廣大人民群眾生命健康！
病區(qū)位置：住院一部三樓
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供稿 | 張俊鳴
編輯 | 井靜
初審 | 張暉
復(fù)審 | 李偉琳
終審 | 陳水懷
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