近日，我院接診一位瘢痕妊娠患者，董某，女，39歲，孕7周。因1天前患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院孕檢發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠，隨即來(lái)我院產(chǎn)科門診復(fù)查陰超，顯示子宮切口處妊娠，肌層厚約2mm，可見(jiàn)豐富血流信號(hào)。
收住入院后，產(chǎn)科副主任朱偉華，產(chǎn)科二病區(qū)副主任醫(yī)師王麗娜團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查，給出針對(duì)性的治療方案，藥物治療或陰式胚胎切除術(shù)。經(jīng)與患者及家屬反復(fù)溝通后，患者在嚴(yán)密觀察下口服米非司酮片3天，復(fù)查瘢痕處血流信號(hào)消失，孕囊少部分位于子宮切口處，無(wú)粘連。繼續(xù)口服米索前列醇片，患者順利藥物流產(chǎn)，陰道出血量少，復(fù)查陰超宮腔未見(jiàn)異常，患者康復(fù)出院。
瘢痕妊娠患者一般行開(kāi)腹或者腹腔鏡下胚胎切除術(shù)，對(duì)患者損傷比較大，并發(fā)癥多；濮陽(yáng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科二病區(qū)堅(jiān)持“出血少、損傷小、康復(fù)快、技術(shù)精、?？茝?qiáng)、病種全、服務(wù)優(yōu)、態(tài)度好”的工作理念，反復(fù)研究病歷，針對(duì)每一個(gè)孕婦，制定專業(yè)、規(guī)范、精準(zhǔn)的治療方案，全力以赴保障每一位孕產(chǎn)婦的生命健康安全。
定義
剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy CSP）是指早孕期（＜12 周）妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠，是一種特殊的異位妊娠。
臨床表現(xiàn)
CSP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要為停經(jīng)后陰道流血，有時(shí)伴有下腹痛，有大約30%的患者沒(méi)有臨床癥狀僅在超聲檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。也有部分患者初診為宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)，在行人工流產(chǎn)術(shù)、藥物流產(chǎn)或清宮術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)大量陰道流血時(shí)才被診斷。仍有大約25%的患者因沒(méi)有臨床癥狀而未在早孕期被確診。當(dāng)CSP未被及時(shí)診斷、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)或恰當(dāng)處理時(shí)，可發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致失血性休克，甚至危及患者生命。
CSP分型
根據(jù)超聲檢查顯示：著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型。
（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；
（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；
（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3mm；
（4）CDFI ：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。
Ⅱ
型（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；
（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；
（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；
（4）CDFI ：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。
（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；
（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；
（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；
（4） CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。
治療
藥物治療
殺死胚胎組織，減少出血，保留生育能力；單純使用，效果差，耗時(shí)長(zhǎng)，不作為治療首選。
MTX （最常用）、5-Fu、米非司酮、氯化鉀（多胎用）、高滲葡萄糖；根據(jù)具體情況可聯(lián)合用藥。
手術(shù)治療
清除妊娠組織控制出血，盡量減少直接清宮術(shù)，盡量保留生育能力。
（1）清宮術(shù)分類：直接吸宮術(shù)、藥物治療后、動(dòng)脈栓塞后、超聲引導(dǎo)下、宮腔鏡下 CSP 妊娠物清除術(shù)。
（2）經(jīng)開(kāi)腹或腹腔鏡CSP妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。
（3）經(jīng)陰道CSP妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。
手術(shù)方式
根據(jù)具體分型、妊娠時(shí)間、包塊大小以及醫(yī)院能開(kāi)展的手術(shù)技能情況綜合考慮并選擇手術(shù)方式。
聯(lián)合預(yù)處理
介入栓塞，超聲聚焦，根據(jù)患者具體情況分析治療。
備孕及避孕
● 發(fā)生過(guò)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，再次妊娠面臨著種種風(fēng)險(xiǎn)，特別是依舊存在著再次瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，但是，如果有著強(qiáng)烈的懷孕需求，再次懷孕需要了解再次妊娠發(fā)生瘢痕妊娠、胎盤植入、晚孕期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，如能接受這些風(fēng)險(xiǎn)的存在，建議治愈半年后到醫(yī)院完善相關(guān)孕前檢查，再考慮備孕。
● 對(duì)于發(fā)生過(guò)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病人，如果沒(méi)有生育要求，需要長(zhǎng)期嚴(yán)格避孕，所有的避孕方法均適用，可以選擇避孕針，復(fù)方短效口服避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、陰道避孕環(huán)、輸卵管結(jié)扎術(shù)等。如選擇放置宮內(nèi)節(jié)育器，需要注意瘢痕子宮是宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)的高危情況，如果放置時(shí)較困難，可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以避免宮內(nèi)節(jié)育器嵌入子宮瘢痕的缺損處。
健康提醒
近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，CSP發(fā)病呈上升趨勢(shì)。如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)展成胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，成為威脅孕產(chǎn)婦生命安全的重要因素。
在此提醒廣大女性朋友，如果您有過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)史，當(dāng)再次懷孕的時(shí)候，一定不能大意。建議到有診治經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)院做孕期的系統(tǒng)檢查和評(píng)估，濮陽(yáng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科專家組致力為孕產(chǎn)婦制定個(gè)體化的治療方案，通過(guò)優(yōu)化手術(shù)方式，最大程度保障母嬰生命安全，用心服務(wù)好每一位孕產(chǎn)婦！
本期供稿專家
王麗娜
產(chǎn)科 副主任醫(yī)師
坐診時(shí)間：每周四全天
診室位置：門診二樓北側(cè)東診療區(qū)5號(hào)診室
咨詢電話：0393-6163071
編輯：宣傳科
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