深夜，一通急促電話鈴聲響起
產(chǎn)科主任高湘玲立刻飛奔到院......
接到外院請求支援電話?；颊卟棠?，女，37歲，既往2次剖宮產(chǎn)史，孕18周，離異計劃外孕，因藥物引產(chǎn)失敗于當晚18點行胎兒鉗夾術(shù)，術(shù)后20點左右陰道大量出血，給予藥物止血后，陰道流血減少，當晚凌晨1點再次出現(xiàn)陰道大量出血，病人休克狀態(tài)，需急轉(zhuǎn)至我院治療。
立刻通知產(chǎn)科一病區(qū)值班醫(yī)生梁麗瑞準備接診，通知急診科、檢驗科、超聲科、輸血科提前做好一切準備工作。
患者到達我院，高湘玲主任查看病人，判斷病情?；颊呙嫔n白，訴頭暈、乏力、惡心，伴下腹部脹痛，精神差，患者心率104次/分，血壓78/35mmHg，面部貧血貌，急查血常規(guī)：血紅蛋白56g/l，血小板6*109/l，凝血功能：凝血酶原時間＞170.0s，活化部分凝血酶時間＞170.0s，纖維蛋白原＜0.6g/l，凝血酶時間＞120.0s，D-二聚體9.17mg/L，小腹部脹痛，子宮明顯壓痛，腹肌緊張，陰道大量活動性不凝血，急診超聲報告提示：子宮中下段可見一不均質(zhì)回聲包塊，范圍約82*67mm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，與后壁肌層分界不清。
根據(jù)患者既往病史、體格檢查及輔助檢查，考慮后診斷為：1.DIC；2.失血性休克；3.子宮破裂；4.急性失血性重度貧血；5.疤痕子宮；6.孕18周引產(chǎn)后。
病情危急，立即組織多學(xué)科聯(lián)合搶救，啟動急救綠色通道，輸血、補液積極糾正失血性休克及DIC，同時通知手術(shù)室緊急手術(shù)。術(shù)前評估、術(shù)前簽字、麻醉風險評估、麻醉簽字全部完成······產(chǎn)科主任高湘玲、副主任醫(yī)師王敏一同上臺手術(shù)，探查發(fā)現(xiàn)子宮下段膨大，漿膜層尚連續(xù)，表面紫黑色，透過漿膜層，可見宮腔積血，切開漿膜層，可見大量積血塊涌出，探查見宮腔內(nèi)殘余部分胎盤組織，宮腔內(nèi)仍有活動性出血，子宮前壁肌層全部斷裂，后壁肌層部分斷裂，清除殘余胎盤組織，縫合子宮斷裂基層，繼續(xù)積極糾正DIC，失血性休克。
術(shù)中清除積血塊約400ml，共輸注紅細胞8u，冷沉淀10u，血漿800ml。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，DIC狀態(tài)糾正，重度貧血轉(zhuǎn)為輕度貧血，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后4天，患者順利出院。
子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或者分娩期發(fā)生破裂，為產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，威脅母嬰生命。
● 子宮手術(shù)史（瘢痕子宮)：例如剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮腺肌瘤挖除術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮成形術(shù)后子宮等。
● 難產(chǎn)：如胎位異常、骨盆狹窄、軟產(chǎn)道梗阻、巨大兒或者胎兒畸形等。
● 子宮發(fā)育異常，如子宮畸形等。
● 多次宮腔操作史。
感染
本身有宮頸炎、陰道炎，手術(shù)可使炎癥擴散，當子宮出現(xiàn)感染時，可有高熱、下腹疼痛、陰道分泌物有臭味、子宮壓痛、白細胞升高等癥狀，癥狀嚴重者，容易擴散導(dǎo)致全身的敗血癥菌血癥。
產(chǎn)道損傷
如果子宮收縮過于強烈，而子宮頸不能相應(yīng)擴張，可造成宮頸裂傷、子宮破裂或陰道的裂傷。
陰道出血
引產(chǎn)過程中出血等于或超過400ml,即可診斷，出血原因主要是胎盤或胎膜殘留、子宮收縮不良、產(chǎn)道損傷等。
流產(chǎn)不全
流產(chǎn)后發(fā)生胎盤或胎膜組織殘留在子宮腔內(nèi)為流產(chǎn)不全，需要行清宮術(shù)。
羊水栓塞及凝血機制障礙
在引產(chǎn)時，無論用鉗刮術(shù)、羊膜腔穿刺等何種操作，羊水都有可能進入母體循環(huán)，引起肺栓塞、休克及凝血機制障礙等嚴重的并發(fā)癥。
剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦特別是古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后再次妊娠，中期妊娠引產(chǎn)時子宮破裂的發(fā)生率為0.28%~4.80% ,目前多為個案報道，破裂部位幾乎均發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮前壁瘢痕部位，多合并致命性大出血，—定要引起重視。一般認為，子宮破裂與用藥劑量大導(dǎo)致的子宮過強收縮有關(guān)。目前已有病例報告報道了剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦中期妊娠引產(chǎn)發(fā)生子宮破裂，米索前列醇的用量偏大，由此可能導(dǎo)致宮縮過強，甚至強直性收縮，容易發(fā)生子宮破裂；但也有報道米索前列醇并未過量卻發(fā)生子宮瘢痕處破裂的病例,可能更多是由于瘢痕自身的原因。因此，引產(chǎn)前對子宮瘢痕愈合情況的評估至關(guān)重要。
引產(chǎn)前超聲觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位肌層的厚度、連續(xù)性、有無子宮瘢痕憩室、漿膜層的連續(xù)性，結(jié)合距上次剖宮產(chǎn)術(shù)的時間以及孕周等情況，綜合評估子宮破裂的風險，選擇合適的引產(chǎn)方法，并做好相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)的增加，子宮瘢痕處的肌層厚度減小，出現(xiàn)子宮瘢痕缺損的概率增加。在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)過程中，嚴密超聲評估子宮瘢痕處的肌層厚度有很好的提示作用，如果小于2 mm，子宮破裂的風險增加。
在引產(chǎn)前應(yīng)向孕婦及家屬詳細交代病情及引產(chǎn)中可能出現(xiàn)大出血、子宮破裂，甚至需切除子宮。對于近期剖宮產(chǎn)、多次剖宮產(chǎn)、子宮瘢痕處肌層較薄或孕周較大的孕婦，必須加強產(chǎn)程監(jiān)測，記錄宮縮開始的時間，根據(jù)宮縮頻率和強度調(diào)整用藥量，高度警惕強直性宮縮，一旦出現(xiàn)持續(xù)性宮縮或子宮下段壓痛，高度懷疑先兆子宮破裂或子宮破裂，要立即行超聲復(fù)查并及時行剖宮取胎術(shù)終止妊娠，防止失血性休克和孕產(chǎn)婦死亡的情況發(fā)生。
濮陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科一病區(qū)溫馨提示：為了預(yù)防引產(chǎn)后并發(fā)癥帶給女性的不良影響，建議在選擇做引產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)先進行詳細的術(shù)前檢查，才能了解到自己的身體狀況，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
本期供稿專家
高湘玲
產(chǎn)科主任 主任醫(yī)師
坐診時間：每周三全天
診室位置：門診二樓北側(cè)東診療區(qū)5號診室
咨詢電話：0393-6163080
編輯：宣傳科
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