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X-連鎖無丙種球蛋白血癥
什么是X-連鎖無丙種球蛋白血癥？
X-連鎖無丙種球蛋白血癥（X-linked agammaglobulinemia，XLA）是一種X連鎖隱性遺傳病，男性發(fā)病，是兒童原發(fā)性免疫缺陷病最常見的類型之一，也是最早為人們所認(rèn)識的一種抗體缺陷性疾病。
如何診斷？
體格檢查
除注意不同部位感染的相應(yīng)體征外，還需注意包括營養(yǎng)不良、生長落后、慢性缺氧體征等，此外關(guān)節(jié)體征、淋巴結(jié)及肝脾情況對診斷也有一定價值。
免疫學(xué)檢查
包括血清總Ig及各類Ig水平測定，以及B細(xì)胞數(shù)量及功能等相關(guān)測定，細(xì)胞及體液免疫功能檢查是XLA診斷的關(guān)鍵之一。
細(xì)胞及體液免疫功能檢查是XLA診斷的關(guān)鍵之一，特別是免疫球蛋白測定，血清中各類免疫球蛋白明顯降低或缺乏是XLA的典型免疫學(xué)特征?；純貉錓gG水平降低通常＜2g/L，大部分XLA患者血清IgG為1～2g/L，少數(shù)患者（＜10％）的血清IgG可＞2g/L。而IgM和IgA水平通常＜0.2g/L。患兒外周血中成熟B淋巴細(xì)胞減少或者缺乏，外周血CD19+B淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著降低，一般＜2％。
基因檢測
Btk基因突變是XLA的病因。
Btk基因突變影響B(tài)ruton酪氨酸激酶活性，使B淋巴細(xì)胞分化成熟障礙，無法由前B淋巴細(xì)胞分化為未成熟B淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致外周血成熟B淋巴細(xì)胞和組織漿細(xì)胞缺失或數(shù)量減少，繼而導(dǎo)致免疫球蛋白合成不足，使機體發(fā)生免疫缺陷。Btk基因突變分析是XLA的確診依據(jù)，目前已報道該基因突變類型超過780種。Btk基因突變類型多樣，主要包括錯義突變、無義突變、插入或缺失突變、剪接位點突變。曾有研究報道780種Btk基因突變中，錯義突變或無義突變44.5％，插入或缺失突變39.2％，剪接位點突變15.8％。
影像學(xué)檢查
根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及感染部位，選擇相應(yīng)部位的CT、X線、B超等影像學(xué)檢查，根據(jù)病情做相應(yīng)治療。
臨床表現(xiàn)
患兒多于生后4～12個月開始出現(xiàn)感染癥狀。由于母體IgG可通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，故患兒生后4個月內(nèi)可不出現(xiàn)任何癥狀。
反復(fù)感染病史
感染部位主要包括呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中以呼吸道感染最為常見，包括呼吸道感染、中耳炎、鼻竇炎、肺炎等，常見病原菌包括流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和假單胞菌屬細(xì)菌等。長期、反復(fù)的呼吸道感染可導(dǎo)致支氣管擴張、杵狀指等不可逆轉(zhuǎn)的器官損害。消化道感染常見的癥狀有腹瀉、腹痛、胃食管反流和胃腸炎。引起感染性腹瀉的病原包括藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、沙門菌、空腸彎曲菌、隱孢子蟲等。因為Btk在T淋巴細(xì)胞上無表達(dá)，不影響細(xì)胞免疫，所以XLA患兒對病毒感染的反應(yīng)過程正常，但仍可以因腸道病毒感染而引起腸炎。重癥感染的XLA患兒可出現(xiàn)侵襲性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀。
預(yù)防接種史
有無類似脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種后出現(xiàn)的脊髓灰質(zhì)炎病毒感染癥狀。
骨骼關(guān)節(jié)疾病史
關(guān)節(jié)積液、疼痛、腫脹、活動受限等，可有化膿性關(guān)節(jié)炎。
生長發(fā)育及喂養(yǎng)史
反復(fù)感染或并發(fā)生長激素缺乏及甲狀腺激素紊亂等，出現(xiàn)身材矮小、營養(yǎng)落后、骨齡滯后、青春期延遲等。
結(jié)締組織病及腫瘤
XLA患兒還可發(fā)生腫瘤、自身免疫和炎癥性疾病，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎等。
家族史
家族中尤其是母親一方是否有類似癥狀的男性親屬等。
如何治療？
最常見的治療方法是每3～4周使用400～600mg/kg的靜注人免疫球蛋白（IVIG）。血清IgG維持5g/L以上，感染明顯減少，此濃度不能提供足夠保護(hù)，部分患者可能需更高劑量的IgG以控制感染，IVIG用量應(yīng)個體化。IVIG替代療法不能治愈XLA，但降低了XLA患兒的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。如果IVIG治療開始太晚，感染所致的器質(zhì)性損害將是不可逆的。
對于有明確感染的XLA患者應(yīng)積極應(yīng)用抗生素，根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素的種類及療程。
包括營養(yǎng)、生活及衛(wèi)生條件的改善，預(yù)防感染的發(fā)生，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、良好心理狀態(tài)的維護(hù)，對各種并發(fā)癥的治療和預(yù)防等。對于明確診斷XLA的患者，禁止口服脊髓灰質(zhì)炎活疫苗。
XLA能預(yù)防接種疫苗嗎？
對于XLA患者，不建議接種活疫苗及減毒活疫苗，如卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、水痘等。
如何預(yù)防？
新生兒篩查：TRECS/KRECS用于T/B細(xì)胞缺陷的新生兒篩查，早診斷，避免嚴(yán)重感染的發(fā)生，利于增加移植成功率。
產(chǎn)前診斷：羊水脫落細(xì)胞基因分析，臍靜脈流式細(xì)胞術(shù)分析進(jìn)行診斷。
遺傳咨詢：可選擇試管嬰兒優(yōu)生優(yōu)育。
總之，X-連鎖無丙種球蛋白血癥是由于人類Bruton's酪氨酸激酶（Btk）基因突變，使B細(xì)胞系列發(fā)育障礙，從而導(dǎo)致血清免疫球蛋白水平降低或缺失，感染易感性增加的一種原發(fā)性體液免疫缺陷病，該病診斷明確后有規(guī)范的替代治療方案，面對反復(fù)感染的孩子時要注意免疫功能的評估，提高對該病的檢出率，早診斷早治療早管理，讓孩子減少嚴(yán)重及危及生命的感染威脅。
END
供稿 | 時利玲
編輯 | 井靜
初審 | 張暉
復(fù)審 | 李偉琳
終審 | 陳水懷
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